ご予約内容


    お客様情報

    ・お名前
    ・ふりがな
    ・電話番号
    ・電話番号(予備) ※ご予約確定のご連絡は、営業時間内にお電話いたします。ご希望の時間帯があれば備考欄にご記入ください。
    ※入力内容に誤りがある場合、返信がご本人様に繋がらないことがございます。念のため、上記に予備の連絡先もご入力ください。
    ・メールアドレス
    ・性　別
    ・年　齢 歳

    ご予約希望日時

    • … 平常診療日
    • … 矯正診療日
    • … 休診日
    • … 午前診療日
    • … 午後診療日
    ※当日予約をご希望の方は、必ずお電話にてご予約空き状況をご確認ください。

    第一希望

    ・日にち
    ・時　間

    第二希望

    ・日にち
    ・時　間

    ※矯正に関するご予約は、今月の矯正日 のお時間内でご指定をお願いします。 ※小児歯科の診療日は、月・水・金・土です。診療日のお時間内でご予約をお願いします。 ※選択いただいたご予約日は、必ずしもご希望に添えるとは限りません。 ※ご予約のお時間は30分区切りでお取りする場合がございます。

    主な症状について※当てはまるものがある方のみお答えください。

    どうなさいましたか？

    備考欄


    よろしければアンケートにお答えください

    当院をどこで知りましたか？


    注意事項

    ※選択いただいたご予約日は、必ずしもご希望に添えるとは限りません。 ※予約フォームからの送信時点では、ご予約成立にはなりません。当院から予約確定のご案内を受け取った時点でご予約成立となります。(ご予約確定の連絡は、お電話にてご案内差し上げます。) ※ご予約のお時間は30分区切りでお取りする場合がございます。 ※備考欄にご入力いただいた内容は、専任スタッフが確認しておりますが、必ずしもご返信するものではございません。 ご来院いただいてから再度詳しくお聞かせいただき、担当医が適正な診断をいたします。 ※耐えられないくらいの歯や歯ぐきの痛み、詰め物が取れた・歯が折れた・入れ歯が破損してしまった・入れ歯があたる等々、緊急を要する場合は、診療時間内にお電話にてご連絡ください。(TEL.0283-86-9533) また、ご予約ページの備考欄にご入力いただきましても、緊急のご回答はいたしかねますので、必ずお電話にてご相談ください。 ※メールやお電話での審査診断はしておりません。必ずご来院いただいてから医師より適正な診断を受けてください。 ※当日ご予約をご希望の方は、必ずお電話にてお問い合わせください。 ※ご予約のキャンセルは、お早めにお電話にてお知らせください。